统筹基金没钱了?专家解读门诊共济保障改革三大热点问题

2020-09-09
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近期,国家医疗保障局就推进门诊共济保障、改革个人账户的文件稿公开向社会征求意见。意见集中体现在门诊共济是自己的“钱”给别人用了吗?是年轻人的钱给老年人用了吗?门诊共济改革是因为统筹基金没钱了?调整个人账户使用范围是否会影响零售药店的发展?就这些热点问题,记者采访了医保专家和业内人士。

       热点一:改革是因为统筹基金没钱了吗?

       职工医保门诊共济保障改革简单地说就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障,现在是通过“共济保障”,也就是统筹来报销。有观点认为,改革是因为统筹基金没钱了,所以用个人账户的钱“补窟窿”。据资料显示,2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元,当年支出7939亿元。

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       中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡说,在不动用累计结余的情况下,统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式,最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率,从而提高参保人的门诊待遇水平。

       热点二:为什么要动个人账户的“钱”?

       门诊共济保障改革,一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入,而是留在统筹基金共济使用。由此,一些观点认为这是“自己的钱给别人用、年轻人的钱给老年人用”。继续来看专家的解读。

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       据专家介绍,这里需要了解“共济”的含义。它是保险的本质,也叫“大数法则”,意思是把大家的钱放在一起,给发生风险事件(疾病)的人用,共同抵御疾病风险。试想一下,当人们发生大病,但个人账户不足支付时,谁来帮你?谁又能保证年轻时就一定不发生大病,年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用?

       王宗凡:“用腾出来的这一部分个人账户基金去置换一个共济的保障,这是整个门诊保障待遇的一个提升,(老百姓)参加医疗保险,我们希望它能够在我们需要的时候,特别是我们碰到大病风险的时候,它能给我们更可靠的保障,我想门诊统筹或者门诊共济保障,在这方面远比我们个人账号要强很多,它是一个更公平、更有保险属性、更能化解个人门诊风险的制度安排。”

       热点三:是否影响定点零售药店经营收入

       在征求意见中,有百姓担心本次改革缩减了个人账户里的资金,零售药店客流将减少,营业收入可能下降,甚至影响药店的发展。

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       据数据显示,2019年,职工医保个人账户总收入5840.34亿元,支出4724.48亿元。其中,在药店购药费用2029.42亿元,占支出总额的42.96%。改革后,个人账户每年还有近4000亿元的收入,再加上累计结存的8426亿元,应该说个人账户还有非常大的一块规模,足以满足参保人在药店的购药需求。

       同时,门诊统筹制度改革,对慢性病的保障功能将得到进一步强化,零售药店作为慢病药品的主要销售渠道,潜在市场得到进一步扩大,意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。

       以往,体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。此次改革拟明确个人账户的资金不能用于这类非治疗性的产品。国家医疗保障局表示,医保资金的使用是有法律规定的明确范围的,非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内,不能因为这些违规使用医保资金的行为“原先有”就要继续延续下去。


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